Mindray e Software Team

Comincerei con una introduzione sul progetto e sullo scopo per il quale è stato ripensato il reparto di Terapia Intensiva Neonatale e Neonatologia di Monza. Da quali esigenze è nato e quale innovazione tecnologica lo ha reso possibile?

 Dott. Paolo Tagliabue Comunemente le terapie intensive neonatali sono organizzate nella tipologia open bay: ovvero tutti i posti letto sono ubicati in un unico spazio o suddivisi in pochi locali adiacenti l’un l’altro. Il monitoraggio delle funzioni vitali è garantito dalla attenta sorveglianza e percezione sensoriale dell’allarme proveniente da sofisticati monitors da parte del personale infermieristico. Quel che manca però è la possibilità di assicurare una continuità del contatto tra il bambino ed i propri genitori. Alla luce anche di alcune evidenze scientifiche, che dimostrano come la vicinanza dei genitori, quella della mamma in particolare, anche nelle fasi più critiche della vita del bambino è utile per superare le malattie, abbiamo quindi pensato di superare questo tipo di architettura e dare, e non siamo i primi al mondo a farlo, stanze singole a questi neonati fin dai primi momenti della loro vita, anche quando versano in condizioni critiche. In questo modo nelle stanze, oltre al personale sanitario, può essere presente anche la mamma. Per permettere un soggiorno confortevole dei genitori anche per lunghi periodi, abbiamo destinato alcune aree del reparto a loro esclusivo uso: • all’interno di ogni stanza di degenza è predisposto un letto dove dormire comodamente, armadi per il cambio dell’abbigliamento; • in spazi dedicati al di fuori della stanza di degenza: ºº i servizi igienici dove potersi lavare; ºº una cucina ove preparare il cibo e pranzare e cenare; ºº una zona living ove rilassarsi e potere svolgere quelle attività (leggere un libro o un quotidiano, vedere la televisione) come avviene nella prorpia abitazione. All’atto pratico siamo passati da tre stanze grandi a 28 stanzette, il che va naturalmente ad impattare sull’organizzazione del reparto, un aspetto cruciale. I problemi organizzativi principali sono legati principalmente alla comunicazione interna del personale, che non si troverà più a lavorare tutto assieme in un unico ambiente, alla comunicazione con i familiari, che saranno ognuno nella propria stanza, ed alla gestione degli allarmi che, vista la nuova disposizione del reparto, non possono più essere sonori. Serve quindi una piattaforma, e qui veniamo alla grande innovazione tecnologica che stiamo applicando, che permetta di tenere sotto controllo i parametri dei bambini e di farlo rispondendo alle nuove esigenze organizzative. Potremmo quindi sintetizzare dicendo che questa innovazione (e le sue applicazioni) è nata osservando le esigenze dei pazienti? Assolutamente sì. Interessante riflettere sul fatto che un tempo erano proprio i momenti critici per la salute del bambino quelli in cui si chiedeva ai genitori di uscire dalla stanza o comunque di non interferire. Oggi invece il contatto con loro è considerato un aspetto molto importante del processo di guarigione. Potremmo in effetti considerare la presenza della mamma alla stessa stregua di un farmaco, visto l’evidente e riscontrabile miglioramento della prognosi di questi bambini quando restano in contatto con i loro genitori. Quanto tempo è trascorso dall’ideazione alla realizzazione di questa nuova organizzazione? Direi più o meno un anno e mezzo per la realizzazione della parte infrastrutturale, muraria. Poi, dal momento in cui abbiamo potuto entrare in possesso dei locali, a novembre scorso, sono passati due mesi per completare il trasferimento di metà reparto (quello meno ‘critico’) e cinque per finire l’opera. Queste tempistiche sono state dettate soprattutto dalla necessità di riorganizzazione e adattamento al nuovo sistema. Va detto che, se fossimo chiamati a rifarlo, ora che abbiamo dalla nostra l’esperienza sarebbe tutto più veloce. Quali problematiche vi siete trovati ad affrontare in fase di progettazione e realizzazione? E per il reperimento dei finanziamenti necessari? Il progetto è stato finanziato dalla Fondazione MBBM di cui oltre la la Neonatologia fanno parte la Pediatria e la Ostetricia ubicate nell’edificio dell’ASSTMonza: con grande orgoglio devo però aggiungere che molti privati cittadini, aziende, associazioni di servizi e di volontariato di Monza e della Brianza hanno dato un sostanziale contributo all’iniziativa. Una eccezionale partecipazione ad un progetto veramente eccezionale. La Neonatologia è infatti parte di una Fondazione pubblico-privato che è una sperimentazione gestionale della Regione Lombardia. I problemi più ostici da affrontare sono stati il processo di informatizzazione dei dati e degli allarmi provenienti dai monitors e dagli strumenti medicali e la formazione del personale perché naturalmente il cambio di sistema ha comportato un inevitabile cambio di approccio. Parlerei ora di come è cambiato all’atto pratico il lavoro con l’introduzione del nuovo sistema.

Dott.ssa Maria Luisa Ventura Prima di tutto mi preme sottolineare che, mentre la parte di realizzazione è stata abbastanza breve, un paio d’anni complessivamente, se vogliamo parlare del ‘primo pensiero’ relativo alla necessità di rimodulare l’assetto generale, direi che sarebbe più giusto tornare indietro di circa cinque/sei anni. Quando, consapevoli del fatto che avremmo dovuto cambiare sede al reparto, abbiamo cominciato a interessarci a modelli alternativi rispetto a quello standard per le terapie intensive neonatali, che è l’open space. Avevamo in effetti consapevolezza di voler cambiare perché l’esperienza dell’open space per noi era risultata negativa in termini di qualità dell’assistenza e di economia ambientale. Dieci posti letto, allarmi di ogni genere provenienti dai monitor, dai dispositivi a supporto delle funzioni vitali, dalle pompe infusionali. Una tecnologia indispensabile, ma pervasiva e disturbante, per i bambini, per i genitori e per lo staff. Per farci un’idea più precisa abbiamo quindi fatto una ricerca su quali fossero eventuali design alternativi e visitato alcuni centri in Europa (Svezia e Olanda) e in Australia. A dire la verità, anche in Svezia, dove siamo stati nel 2011 e che sembrava all’avanguardia, abbiamo visitato un centro di cura per neonati non critici organizzato a camere singole, ma la terapia intensiva era ancora un progetto ‘sulla carta’. La soluzione architettonica era molto convincente, ma pochi erano gli elementi a cui ispirarsi su come organizzare il lavoro in spazi strutturati in modo così profondamente diverso dall’abituale. Uno degli aspetti più accattivanti, presenti in tutti i centri visitati, era l’introduzione all’interno delle aree cliniche, di elementi con funzione estetica, per lo più tratti tratte dall’arte e dalla natura. In Australia abbiamo visto un atrio nel quale era presente un enorme e meraviglioso acquario. Questi elementi hanno lo scopo di allontanare i pensieri negativi che di solito accompagnano i malati e i loro familiari. Un’altra conferma di quanto l’aspetto psicologico influisca nel processo di guarigione? Colori ed elementi di supporto al mantenimento di un certo livello di benessere psicologico hanno tutti una funzione terapeutica e si parla, non a caso, di design basato su queste evidenze. Creare l’ambiente al fine di ottenere il risultato migliore. Perché l’ambiente funziona come una medicina: può provocare danni o favorire la guarigione. Dove si cura il neonato critico gli spazi e gli elementi che li compongono dovrebbero tener conto delle esigenze di questa particolare epoca della vita, favorirne i naturali bioritmi e promuovere una presenza attiva dei genitori. Torniamo quindi al nostro modello. Una volta stabilita la direzione verso la quale orientarvi come vi siete mossi? Abbiamo proceduto a coinvolgere lo staff. Perché un altro elemento distintivo del modello adottato è il coinvolgimento dello staff nella progettazione e nella realizzazione. Abbiamo individuato un nucleo base di consulenza, che abbiamo nominato “task force per il nuovo reparto”, composto da elementi in rappresentanza di tulle le diverse figure che entrano nel processo di cura del neonato critico, tra cui la coordinatrice infermieristica Valentina Galbusera, ma anche da tecnici e da genitori. Grazie a questa multidisciplinarietà abbiamo cercato di individuare le aree da riorganizzare e gli aspetti su cui lavorare per sviluppare una struttura funzionale alle esigenze dei bambini, dello staff e dei genitori. Siamo poi passati alla progettazione delle singole aree fisiche partendo dalle stanze, che sono state progettate, in sinergia con gli architetti, dal personale infermieristico, che è poi quello che presta l’assistenza continuativa ai pazienti. Le infermiere che si trovano a dover operare, per lo più singolarmente, nella stanza del bambino devono infatti potersi muovere rapidamente e agevolmente, con tutti gli strumenti necessari a portata di mano. Le aree private (all’interno delle camere) e le aree comuni dedicate ai familiari sono state studiate e realizzate con il contributo dell’associazione genitori. Tra queste un grande living in cui i genitori possono incontrarsi, condividere le loro esperienze, favorendo i meccanismi di auto-aiuto. È stato quindi un lavoro molto analitico, grazie al quale abbiamo avuto modo di entrare nel merito di tutte le problematiche. Mi concentrerei ora sugli aspetti di organizzazione del lavoro. Cosa cambia con il nuovo assetto? Le infermiere di un’area critica sono talmente abituate a lavorare in team che finiscono per farlo anche in situazioni semplici. Questa nuova tipologia di design, dove si isola il paziente, si isola anche il personale. Quindi in condizioni di base tutto deve essere organizzato affinché le attività possano essere svolte in autonomia, ma in condizioni in cui sia richiesta la presenza di più operatori, interviene il nostro sistema di allarme/ chiamata, che è strutturato per attivare in maniera funzionale il team. Per favorire questi nuovi automatismi il personale infermieristico e medico ha partecipato alla progettazione della remotizzazione degli allarmi. Interessante questo vostro modo di procedere: partire da un gruppo di lavoro formato dagli stessi utilizzatori per essere certi di non trascurare alcun aspetto necessario al buon funzionamento del sistema stesso. Un po’ come individuare quel che si vuole e procedere a ritroso per crearlo? Credo che lei abbia centrato in pieno quello che è stato il nostro modo di ragionare, nonché il nostro orgoglio, oggi che lo abbiamo realizzato: partire dalle richieste degli utilizzatori finali. Adesso con il nuovo reparto operativo potremo individuare ulteriori elementi di implementazione e per farlo utilizzeremo una serie di indicatori capaci di rilevare, oltre ai dati statistici oggettivi, il grado di soddisfazione dei professionisti e dei genitori. Quale l’impatto della tecnologia in un sistema come il vostro? L’ansia maggiore da parte di tutto il personale infermieristico è legata al mancato controllo sensoriale dei pazienti. Nelle aree critiche il controllo avviene solitamente utilizzando tutti i sensi a nostra disposizione. Un medico o un’infermiera che operano in queste aree sono infatti da sempre abituati a una valutazione continua dei pazienti, che coinvolge in parte anche il registro inconscio, e tutti i sensi, riuscendo (grazie all’esperienza) a capire quando qualcosa non va anche prima del suono degli allarmi (in un reparto critico come questo il tempismo è un fattore determinante), Cambiare questo automatismo rappresenta di fatto la prova del nove. Noi abbiamo fatto in modo che la maggior parte dei segnali fluiscano dai sistemi di monitoraggio e di supporto delle funzioni vitali verso dispositivi remotizzati. Quindi sia verso le centrali, strumenti ormai consueti, che si trovano in un’area di controllo, nel cuore del reparto, sia verso i dispositivi mobili. Questi ultimi sono nelle mani delle infermiere e dei medici che lavorano all’interno del reparto, ma non ricevono solo gli allarmi, e questo è un aspetto che mi preme sottolineare. L’allarme si attiva quando c’è necessità di intervenire immediatamente, ma una buona medicina si basa soprattutto sull’anticipo. Sulla cartella informatizzata e sui dispositivi mobili sono quindi disponibili tutti i parametri dei pazienti e questo permette non solo il controllo, ma anche la valutazione a distanza. Crediamo quindi di aver portato coinvolnella ‘tasca’ quanto serve per favorire una valutazione di ogni singolo paziente in qualsiasi punto del reparto il clinico si trovi, medico o infermiere che sia.

Dott. Paolo Tagliabue Mi inserisco per sottolineare un dettaglio tecnico. Sui dispositivi mobili arrivano tutti gli allarmi, non solo quelli del monitor, ma anche quelli dei respiratori e delle pompe. Il sistema dunque è molto complesso. Non è bastato registrare i parametri vitali e trasportarli sul dispositivo mobile. Tutte le informazioni viaggiano lì. E questo è stato il grande lavoro dei nostri informatici. In questo senso possiamo parlare di… termine coniato da me… ‘tecnologia umanizzante’. L’umanizzazione permessa dalla tecnologia, senza la quale dividere il grande “open space” in piccole camere, non sarebbe stato possibile.

Dott.ssa Maria Luisa Ventura Per concludere sugli aspetti organizzativi, il lavoro fatto dai tecnici delle aziende con cui abbiamo collaborato è stato, mi lasci dire, fondamentale perché ha dato vita a una collaborazione strettissima e sinergica con il personale di reparto. Collaborazione che ha reso possibile conciliare il design delle stanze singole con la necessità di far arrivare al personale le informazioni effettivamente utili, nel più breve tempo possibile e in sicurezza. È indispensabile infatti che gli allarmi che arrivano ai clinici siano significativi, cioè allarmi che servono a valutare l’effettiva necessità di un intervento immediato. Il resto lo si vede attraverso l’analisi dei trend e con l’esame al letto. Il fatto che i pazienti siano nelle stanze non significa che non possano essere raggiunti fisicamente, anzi, valutazione e intervento clinico possono essere più efficaci perché non disturbati dalla presenza contemporanea di altri pazienti, altri allarmi, altro personale. C’è stato quindi bisogno di trasferire ai tecnici e agli informatici le esigenze dello staff? Assolutamente sì, tanto che credo che questo possa essere interpretato come l’inizio di una collaborazione. Uno dei nostri sogni è infatti implementare strumenti, quali l’analisi automatizzata dei “trend multiparametrici”, che possano fornire al clinico informazioni anticipate sui cambiamenti delle condizioni cliniche. Parliamo quindi della parte tecnologica. Come è stato realizzato questo sistema e cosa è in grado di fare?

 Ing. Paola Coglianese Proprio per quello che si diceva prima riguardo alla tecnologia ‘umanizzante’, c’è da dire che la prima difficoltà riscontrata è stata quella di implementare un sistema che fosse medicale, sicuro, normato, integrato e customizzabile. Questo ha comportato che io come referente dell’unità operativa dell’IT di Fondazione MBBM ho dovuto conoscere il reparto e lo staff nei minimi dettagli, non solo a livello di organizzazione, ma anche a livello di operatività. Ovviamente far parte del team di progetto è stato utilissimo perché è stato così possibile capire le necessità e permettere all’informatizzazione di adattarsi al meglio alla realtà all’interno della quale era chiamata ad inserirsi. Oltretutto, come è già stato sottolineato, non esisteva un modello di rifermento dal quale prendere spunti utili. Abbiamo quindi studiato ed approfondito per capire in dettaglio le esigenze dell’utilizzatore per poi valutare la fattibilità della soluzione che stavamo man mano creando. È stato poi fondamentale attivare un costante confronto con il referente medico e con quello infermieristico, assieme ai quali abbiamo valutato ogni fase del progetto. Un altro aspetto fondamentale è stato il lavoro di squadra (medici, infermieri e tecnici) in fase di realizzazione del sistema: seguire assieme tutte le fasi operative è stata la chiave per realizzare un sistema vincente che favorisse la usabilità in tutte le sue parti (tecnologiche e infrastrutturali). Abbiamo valutato quindi, tutti insieme, la realizzazione della rete (ponendo particolare attenzione al lato wi-fi), i dispositivi medici (quali collegati in rete e quali no, quale emette solo allarmi e quale solo dati, etc.) e gli aspetti infrastrutturali (quanti access point per il wireless devono esserci e come devono essere disposti per fare in modo che il segnale sia sempre disponibile). Le faccio poi un esempio: abbiamo seguito assieme la fase di progettazione delle teste-letto, che sono state pensate non solo dal punto di vista medico/ infermieristico, che è ovviamente la base del loro utilizzo, ma anche da parte nostra, come IT, per capire come disporre la strumentazione utile in modo che non sia di intralcio (penso soprattutto al passaggio dei fili e dei cavi). Questo sistema, tecnicamente, di cosa necessita? Il sistema deve rispondere a tutti i requisiti dettati dalla sua natura ‘medicale’ e ai parametri imposti dalla normativa: non solo i monitor di una centrale di monitoraggio, ma anche tutti i dispositivi connessi e utilizzati. Come dicevo prima, il sistema deve essere ‘sicuro’, quindi stiamo implementando un protocollo di emergenza che coinvolge tutte le aziende con cui abbiamo collaborato (Mindray, Software Team BD, Burke&Burke, Dinets e imDSoft) in modo tale che, in caso di blocco del sistema, tutti sappiano esattamente individuare la causa in tempo utile ad intervenire tempestivamente sulle problematiche di propria competenza. Consideriamo sempre che stiamo parlando di una terapia intensiva neonatale, dove il tempo è fondamentale. Customizzabile, il sistema che abbiamo costruito deve essere ‘su misura’, duttile e modulabile nel tempo in modo tale che possano essere apportate migliorie ogni qual volta ci troveremo di fronte ad una nuova necessità. Importante poi che sia integrato con la cartella clinica informatizzata (Metavision) e con i sistemi già in uso all’interno dell’ospedale, in modo che si inserisca più facilmente nell’uso quotidiano di medici e infermieri. Infine il sistema implementato deve seguire le Norme attualmente vigenti ed adattarsi facilmente alle potenziali modifiche successive.

Ing. Alessandro Trolli Il punto fondamentale è la flessibilità perché in futuro potremmo avere strumenti che ad oggi non sono stati ancora nemmeno pensati e che necessiteranno di integrarsi. Parlerei ora delle caratteristiche del Software.

Ing. Roberto Maggioni Certamente, entriamo nel dettaglio di SmartLink, che è la piattaforma su cui si appoggia SmartPager, ossia il software che viene installato sugli smartphone. Tutto è partito dalla progettazione, perché un sistema che può essere paragonato ad un normale sistema di messaggistica o di raccolta e gestione dei dati applicato ad un contesto clinico è tutt‘altra cosa, perché il livello di affidabilità che viene richiesto ad un sistema di questo genere è massimo e le normative che devono essere rispettate sono diverse e non sono semplici. Abbiamo quindi dovuto sviluppare un sistema che fosse anche un ‘dispositivo medico’ e come tale ha dovuto rispettare delle normative ben precise. La comunicazione, e tutto quel che riguarda la gestione dei dati, è partita dal presupposto che il sistema non doveva tanto rispondere al requisito base di trasferimento dei dati, quanto capire come questo debba comportarsi quando qualcosa non va. In caso di problemi il sistema è in grado di reagire? Gli utenti sono avvertiti tempestivamente? La progettazione è stata quindi la parte più complessa. Per farlo abbiamo usato come base una piattaforma che avevamo, SmartLink e SmartPager, perfezionandola in collaborazione con lo staff del reparto. Oggi possiamo dire che le apparecchiature sono state predisposte e collegate in modo assolutamente funzionale e sicuro. Quale il problema più ostico che vi siete trovati ad affrontare? La fase più complessa è stata tenere distinti gli aspetti infrastrutturali da quelli che sono chiamati aspetti ‘attivi’, perché questi ultimi sono sottoposti alla disciplina sui dispositivi medici. Per esempio, tutta la parte di comunicazione, tutti i convertitori di protocollo e tutta l’infrastruttura di rete, i server, gli smartphone stessi, sono tutti considerati ‘infrastruttura’, mentre il software che elabora e gestisce le informazioni è stato interamente certificato come dispositivo medico. Abbiamo quindi elaborato un sistema il più possibile vicino alle esigenze degli utilizzatori. Per lo sviluppo del software abbiamo fatto tesoro della nostra esperienza. Si è trattato di un lavoro complesso, ma non particolarmente problematico. Veniamo ad un esempio pratico: quando un monitor invia un dato o manda un allarme che strada fa? Quando un dispositivo nuovo viene acceso, il nostro software si accorge dell‘esistenza di un nuovo flusso dati e invia un segnale allo SmartPager sul device dell’infermiere di competenza della stanza. Se l’infermiere riceve il messaggio significa che è tutto a posto, se non lo riceve inizia la ‘caccia’ al problema, che può essere banale (un cavo staccato) o più complesso. A questo punto il flusso dati comincia. Queste informazioni vengono quindi trasportate attraverso la rete fino al nostro server, su cui sono salvate. A questo punto partono due percorsi separati: uno verso la cartella clinica ed uno verso gli SmartPager. Il primo è realizzato attraverso un modulo software che si chiama X-Port (da esportazione) che estrae i dati (ad intervalli di tempo configurabili), li formatta nel modo giusto e li invia verso la cartella. Anche questo flusso è monitorato in tempo reale in modo da individuare tempestivamente eventuali problematiche di comunicazione e correggerle in tempo utile (la raccolta di dati per la cartella non è un’operazione che si possa pensare di rifare manualmente se ci accorgiamo che qualcosa è saltato). Il flusso di dati che porta ai device mobili segue invece un processo diverso. Gli allarmi vengono prima analizzati dal punto di vista della loro persistenza, vale a dire che un allarme deve essere ‘stabile’ per essere considerato significativo (gli allarmi ‘non stabili’ sono tenuti sotto controllo prima di essere segnalati). Gli allarmi sono poi confrontati con una tabella e quando raggiungono il livello di guardia (un livello di persistenza che può variare a seconda del tipo di allarme, da zero a decine di secondi), solo allora viengono inviati allo SmartPager dell’infermiere di riferimento. Se questo è impossibilitato a rispondere il segnale viene inviato al secondo destinatario, quello di controllo, e progressivamente a tutti i device collegati, fino a quando non trova una risposta. Anche qui, per una questione di monitoraggio di sicurezza, nel caso il sistema riscontri un problema di comunicazione, senza aspettare uno specifico allarme da notificare, questo diventa completamente rosso e informa il personale che il sistema non è affidabile e lo invita quindi a tenerne conto e comportarsi di conseguenza. I problemi transitori vengono comunque ripristinati automaticamente.

Ing. Alessandro Trolli Il ruolo di Mindray nel progetto è stato quello di fornire una piattaforma di monitoraggio pazienti del tutto innovativa, BeneVision, lanciata da circa un anno, a cui si è collegato software team (partner mondiale esclusivo di Mindray per la fornitura di questo tipo di progetti). La piattaforma permette un monitoraggio flessibile che consente al clinico di modularlo in funzione della criticità del bambino. Un plus molto importante è poi il monitor da 5 pollici provvisto di una batteria che vanta un‘autonomia di circa 5 ore e che permette di gestire i trasporti intra-ospedalieri dei bambini senza interrompere mai il flusso dei dati utili al monitoraggio. Questo consente, ad esempio, alle mamme di passeggiare con il proprio bambino senza compromettere il controllo dei suoi parametri vitali. Come si è adattato il personale ad un sistema che, passatemi la semplificazione, passa dal controllo ‘umano’ a quello ‘tecnologico’?

Dott.ssa Maria Luisa Ventura Il nostro personale era già abituato a usare la cartella clinica informatizzata quindi non era del tutto digiuno in materia e ha superato ben presto la diffidenza per la tecnologia, chiamiamola così, intrusiva. Anzi, è stato anche basandoci sui loro suggerimenti che abbiamo modulato il sistema.

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