A Varese le sale integrate compiono 15 anni

A Varese le sale integrate compiono 15 anni

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Dott. Ing. Umberto Nocco Direttore S.C. Ingegneria Clinica Azienda Socio Sanitaria Territoriale dei Sette Laghi, Varese Presidente AIIC

Quando nel 1998 Hanna e al. hanno pubblicato su Annals of Surgery il loro lavoro nel quale avevano evidenziato che la qualità di esecuzione dei task chirurgici migliorava sia in utenti esperti che meno esperti quando il display di visualizzazione era posto di fronte a loro [1], forse non immaginavano che quanto da loro rilevato sarebbe stato alla base di una intera linea di prodotti. Ciò unito alla possibilità/necessità di scambiare informazioni con l’esterno della sala operatoria, sia disponendo di accesso ai database ospedalieri [2] che mediante la possibilità di condividere le immagini dell’intervento, anche in diretta, dalla sala.

Con questi presupposti (certamente anche con qualche altro, siamo onesti) sono nate le prime sale integrate all’inizio degli anni 2000 e a Varese in occasione della realizzazione del nuovo Monoblocco nel 2006 abbiamo accolto questa sfida e inserito nel nuovo monoblocco un consistente numero di sale integrate. La presunzione era quella di fornire un ambiente più funzionale, ordinato, con possibilità di accesso semplice all’esterno della sala rispetto alla sala operatoria tradizionale. Oggi siamo alla terza generazione di sale operatorie, nel senso che abbiamo già aggiornato due volte le matrici video dei nostri sistemi per seguire l’innovazione tecnologica, specialmente nel campo delle immagini e della loro risoluzione (da SD a HD a 4k- UHD). Ma cosa è cambiato dal 2006 quando sono state installate le prime sale? Da un punto di vista organizzativo, sinceramente poco. I presupposti che avevano portato alla realizzazione di tali sale sono tutt’ora validi. Le sale integrate consentono di ridurre il personale circolante in sala grazie alla disponibilità di tutti i comandi per gli operatori principali, (dati di letteratura evidenziano che il personale “non lavato” in sala è necessario solo per il 10% del tempo chirurgico e i tempi di intervento possono essere ridotti in modo significativo [3]).

Di più, le sale integrate aiutano a migliorare l’interazione all’interno del team chirurgico [4] e consentono l’accesso seppur in video agli interventi da parte di un numero di persone superiore rispetto a quello raggiungibile anche stipando la sala. Per aumentare invece il confort degli operatori, che migliora in sale di questo tipo [5] è stato necessario investire tempo, idee e energie nello studio del layout di sala per ogni specifico intervento mediante il posizionamento corretto dei monitor, dei pensili, degli operatori e di quanto necessario alla conduzione dell’intervento [6]. Da un punto di vista tecnologico, le sale hanno subito l’evoluzione imposta dai sistemi video e dall’elettronica di broadcast trasferita al mondo del medicale. Nel 2020 è abbastanza anacronistico pensare di acquistare un sistema video per endoscopia senza pensare al 4k (UHD) e al 3D, magari contemporanei o gestibili sulla medesima piattaforma. Forse dobbiamo ancora capire puntualmente dove e quando uno è eventualmente meglio dell’altro, ma non vi è dubbio che questi sono oggi lo stato dell’arte e migliorano ulteriormente gli skill dei chirurghi [7]. La scelta fatta in occasione degli ultimi due aggiornamenti (l’ultimo appena concluso) si è concentrato su soluzioni di distribuzione che utilizzano supporti normalmente utilizzati in informatica (routing over IP) piuttosto che le vecchie matrici video e che hanno ulteriormente semplificato anche la distribuzione dei segnali 4k-UHD. L’idea seguita in fase di progettazione di questo intervento è la possibilità (sicuramente teorica, speriamo anche reale) di poter in futuro utilizzare la medesima infrastruttura di distribuzione per i nuovi segnali che saranno immessi sul mercato. Questo perché la tecnologia corre, quindi occorre essere lungimiranti per poter attivare i nuovi standard (penso ad esempio all’8k) con minime modifiche e quindi con minimo impatto sull’infrastruttura. Questa è certamente una scelta strategica che per fortuna in questo momento non ha un elevatissimo impatto economico e che speriamo possa essere duratura. Come Ingegneria Clinica abbiamo valutato diversi componenti e livelli all’interno della sala. Sicuramente il livello qualitativo nella acquisizione, distribuzione e visualizzazione delle immagini (quella che una volta si chiamava “catena video”) e che incide sull’efficiency e sull’efficacy del “dispositivo sala operatoria”, ma anche il livello di architettura digitale necessario. Questo perché l’informatica a servizio dell’atto medico impatta sull’atto specifico e sul processo nel suo complesso, quindi un sistema di integrazione robusto da un punto di vista informatico, che consente integrazioni e scambio di informazioni con gli altri software ospedalieri, e con la possibilità di archiviare, editare e conservare a lungo termine i filmati acquisiti durante l’intervento è certamente l’obiettivo di una acquisizione di questo genere. Riteniamo inoltre che l’aspetto informatico sarà fondamentale nel prossimo futuro anche in un’ottica di manutenzione (il nostro core business) potendo interagire con le apparecchiature da remoto con vantaggi per l’attività manutentiva ma anche per il supporto agli operatori. La scelta di un sistema di sala operatoria con una architettura informatica robusta (anche per ragioni di privacy) ma che consenta una buon livello di accessibilità da remoto porterà senza dubbio a vantaggi operativi nel lungo periodo. Cominceremo a valutarli da domani, dato che le sale aggiornate sono appena state messe in funzione. È tutto oro quello che luccica? Forse no… In effetti alcuni temi sono ancora irrisolti in questo campo. Tra questi ad esempio, citiamo quanto evidenziato da Roop nel 2009 [8] e in particolare il fatto che gli eventi avversi legati alla tecnologia siano legati non tanto alla tecnologia in sé quanto all’interazione uomo-tecnologia. In modo un po’ politically incorrect, potremmo affermare, d’accordo con Roop, che i computer non ci rendono meno stupidi. Ci rendono stupidi più in fretta, perché portano a commettere errori con conseguenze importanti sui pazienti in tempi molto più rapidi e senza la possibilità di porre rimedio nell’immediato. La sala operatoria integrata richiede molta interazione uomo-tecnologia, quindi occorre investire molto sulla formazione del personale di sala [6] per evitare che questa interazione diventi per l’équipe fonte di distrazione o motivo di ansia, con potenziali conseguenze negative sull’atto chirurgico. Negli anni non abbiamo evidenziato, se non in alcuni casi, che l’utilizzo di una sala integrata non riduce il numero di disturbi al flusso (eg. spostamento di monitor) rispetto ad una sala convenzionale[9]. Chi ha ottenuto vantaggi all’intervento nel suo complesso ha investimento – come già detto sopra – tempo e risorse allo studio delle proprie abitudini, atteggiamenti e modo di interagire con la tecnologia ottenendone un vantaggio. Come in tutti i sistemi complessi, occorre educazione. Da ultimo occorre sempre ricordare che – per quanto sul mercato siano attualmente presenti ottimi prodotti – la scelta è sempre “di compromesso”. La mancanza di standard per il collegamento e l’interoperabilità dei dispositivi medici di sala (non è nostra intenzione in questa sede avviare una discussione su quanto la marcatura CE sia un vincolo e quanto un’opportunità) costringe sempre a mediare nella scelta tra l’architettura del sistema – argomento squisitamente tecnico/ingegneristico – e la parte di acquisizione delle immagini, argomento certa mente più “clinico”. Più semplicemente: la parte di gestione del routing dovrebbe essere dominio dell’ingegnere clinico e la parte di colonna endoscopica frutto di valutazione congiunta con il chirurgo. Oggi occorre tenere conto contemporaneamente di entrambe le variabili se si vuol portare a termine un acquisto intelligente, qualitativamente valido e (occorre essere onesti e tenere conto anche di questa variabile) “gradito” a entrambe le figure coinvolte più direttamente nell’uso e nella gestione delle sale integrate. Anche in quest’ultima occasione, inutile negarlo, abbiamo operato in questo modo. Abbiamo raggiunto un ottimo compromesso, perché le nuove sale installate hanno un livello qualitativo di imaging molto elevato, consentono una buona gestione del workflow e possono essere davvero “integrate” con la realtà ospedaliera in termini di flusso di informazioni.

BIBLIOGRAFIA 1. G.B. Hanna, S. S. (1998). Task performance in endoscopic surgery is influcenced by location of the image display. Annals of Surgery, Vol 277, n. 4 – pag. 481-484. 2. Kavic, M. S. (2001). Operating room design: “the devil is in the details. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons (JSLS), 5: 297-298. 3. A. Schafmayer, D. L.-B. (2000). The process-optimized Operating Room – Implementation of an Integrated OR System into Clinical routine. Electromedica, n. 2. 4. A. Stavroulis, A. C. (2013). Staff perceptions of the effct of an integrated laparoscopic theatre environment on teamwork. Gynecol Surg, 10: 177-180. 5. M.J. van Det, W. M. (2008). Ergonomic assessment of neck posture in the minimally invasive surgery suite during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 22:2421-2427. 6. U. Nocco, S. D. (2010). The integrated OR. Efficiency and effectiveness evalutation ofert two years use, a pilot study. Int. J. CARS, 175-186. 7. M. Hagiike, E. P. (2007). Performance differences in laparoscopi surgcial skills between true highdefinition and three-chip CCD video systems. Surg Endosc, 21: 1849-1854. 8. Roop, E. D. (2009). Healthcare technology. It’s not foolproof. For the record, Vol. 21 n. 5, p. 10. 9. M.D. Blikkendaal, S. D. (2017). Surgical flow disturbances in dedicated minimally invasive surgery suites: an observational study to assess its supposed superiority over conventional suites. Surg endosc., 31: 288-298.

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