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La sicurezza del paziente e delle cure è sempre stata al centro del movimento per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria. Negli anni ‘90 negli ospedali degli Stati Uniti, da 44.000 a 98.000 pazienti/anno sono morti a causa di errori medici. Più di 30 anni fa, gli studi dell’Harvard Medical Practice hanno dato il via al movimento per la qualità e la sicurezza del paziente e delle cure dimostrando che molti, se non la maggior parte, dei casi di danni (alcuni letali) ai pazienti negli ospedali sono stati causati da “guasti” del sistema (Fig. 3, Fig. 4). Più recentemente, nel 2016, BMJ ha pubblicato una ricerca che identificava come la terza causa di morte negli Stati Uniti fosse “l’errore medico”; inoltre, la maggior parte delle cause di morte negli ospedali stavano diventando da “danno prevenibile” (Fig. 5). Due dei principali autori nella gestione del rischio e sicurezza del paziente e delle cure, riconosciuti a livello mondiale, René Amalberti e Charles Vincent hanno dimostrato nella loro pubblicazione scientifica “Quanto è pericolosa l’assistenza sanitaria?” rilevando che la risposta è “molto pericolosa” se confrontata alle organizzazioni ad alta affidabilità come l’industria nucleare, l’aviazione o i treni ad alta velocità (Fig. 6). Le principali e più frequenti cause di “Sentinel Events” (eventi sentinella) identificate dalla Joint Commission International (JCI) nel 201, che hanno causato un grave danno o morte al paziente, sono state classificate e raggruppate in tre principali categorie di eventi e danni….

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Matteo Migliorini
  • Matteo Migliorini